הצהרת בריאות

זוז במחול לוגו
שם התלמיד/ה
טלפון
קבוצה בה רוקד/ת
שם ההורה החותם
נערכה לי בדיקה למדידת חום הגוף, ונמצא כי חום גופי אינו עולה על 38 מעלות צלזיוס
אני חש בטוב
לא הייתי בקרבת חולה מאומת
הפרטים נקלטו בהצלחה
עסק לא קיים
שגיאה כללית, נסה שנית!
תאריך
{{date}}
שם התלמיד/ה
{{fname}} {{lname}}
טלפון
{{phone}}
קבוצה בה רוקד/ת
{{address}}
שם ההורה החותם
{{email}}